杨玉环的一毛a1老年医学科：能杨玉环的一毛a1否解决老年人看病难？
老年医学科：能杨玉环的一毛a1否解决老年人看病难？
创新药械产品如何真正让患者受惠？《若干措施》从支付端形成多方共担的支付机制，有望为人民群众用上更优的创新医药产品提供有力保障。
中国新闻周刊记者：霍思伊 发于2025.1.20总第1173期《中国新闻周刊》杂志 三甲医院里挤满了老年人。 “他们往往患有多种慢性病，需要在不同的科室间跑来跑去。”北京陪诊师佳佳对《中国新闻周刊》说。她最常做的工作，就是帮老年患者抢各种号。 约她陪诊的老人多数来自外地，年龄在60—70岁，经济条件有限，“很多是病得很重实在忍不了才来”。千里迢迢来到北京后，他们发现看病比想象中更复杂。“老人好不容易抢到一个神经内科的号，专家说还有呼吸系统问题，要挂呼吸科，这时不可能马上挂到三甲医院的专家号。多待一天，对老人和其子女都是更大的负担。”佳佳说。 “在北京没有一个月看不下病来。”佳佳总结道。但现实是，她陪诊的老人在北京平均只会待1—2天，最长的不过半个月。 这是老年人在老龄化时代的“不可承受之重”。2023年，中国已正式迈入中度老龄化社会。1月17日，国家统计局发布的最新数据显示，2024年末，我国60岁及以上人口首次突破3亿人，占全国人口的22.0%。在医院，这种压力最为直观。 这种背景下，老年医学科应运而生。去年10月，国家卫生健康委下发《关于提升老年医学医疗服务能力的通知》，提出到2027年末，力争二级以上综合医院规范设置老年医学科的比例达到80%。2018年—2022年，全国老年医学科数量增加了3倍，截至2023年底，国内共有6877个二级及以上综合性医院设立了老年医学科。“像雨后春笋一样，部分省市设置老年医学科的医院比例甚至超过了90%。”青岛大学附属医院老年医学科名誉主任毛拥军对《中国新闻周刊》说。 对多数公众而言，老年医学科还是个新兴概念。它真的可以“一站式”解决所有问题吗？老年科医生就比专科医生更专业吗？患者又是否可以信任它？ 衰弱、跌倒与多米诺骨牌 邹邹的奶奶今年86岁，患有心衰多年，从2019年起反复出现腿部、面部浮肿症状。2023年后，奶奶腹部积液情况尤为严重，去医院抽积液的频次从半年一次调整为每月一次。“眼睁睁看着奶奶的肚子快速变大，积液刚抽完时，她的体重大约是45公斤，腰围只有70厘米。一个月后，体重就能涨近30斤，腰围则增加到90厘米。”邹邹对《中国新闻周刊》回忆。 频繁出入医院让老人的身体机能快速下降。“肚子大到一定程度后，奶奶连坐着也会疲惫，只能躺着，她有时候觉得这样的生活真没意思，对家人感到很内疚。”医生认为这种情况是心衰所致，但邹邹觉得有点不对劲，为何积液越抽越严重？ 2024年5月，她带奶奶来北京几个有名的三甲医院咨询了一圈。医生提出的治疗方案和过去大同小异。但其中一家医院建议，可以去老年医学科做一个更全面的检查。 中国医学科学院协和医院老年医学系主任刘晓红对《中国新闻周刊》指出，随着年龄增加，老年人的各系统器官功能的储备力下降，常患有慢性疾病。在我国，最影响寿命的慢性疾病是心脑血管病、恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病。老年患者的一个突出特点是“共病”，即同时患有2种及以上慢性病。 根据《老年共病管理中国专家共识(2023)》(以下简称《共识》)，一项对20多万中国60岁以上老年人的调查显示，老龄人群的慢性病患病率为81.8%，估算近1.8亿人，其中超过三分之一的65岁及以上老年人患共病。广东65岁及以上人群中共病患病率为47.5%，上海社区老年人的共病比例超过70%。 刘晓红是《共识》的撰写者之一。她补充说，老年人所患共病的数量、病种本身不足以反映其对老年人的全部影响，“就像处于稳定期的高血压、脑血管病患者，也可以维持正常生活自理的状态”，老年医学科真正要看的是老年人整体的健康状态，不仅关注疾病的影响，更重要的是功能损害的程度，这就需要老年综合评估(CGA)。 老年综合评估是老年医学科治疗的核心技能，在全面的医学评估之外，还涉及对老年人的日常生活活动能力、外在支持环境及本人医护照料偏好等多种评估。在刘晓红看来，老年医学科不是以治疗单一疾病为目的，而是着眼于老年人长期功能的维持。 这是一种与专科完全不同的诊疗思维与诊疗模式。相较于显性疾病，老年医学科还关注跌倒、乏力、听力下降、认知障碍、食欲不振、肌少症、慢性疼痛等一系列隐性的非典型症状。这些都属于“老年综合征”，容易被家属误认为只是自然衰老的表现。 “虽然难以被归类为明确的疾病，但这些症状往往是老年人失能前的特殊征兆。此时人就像花一样一天天萎缩，但由于进展缓慢，容易被忽视。”北京大学第一医院老年病内科主任医师刘梅林对《中国新闻周刊》说。 多位受访医生指出，两类隐性表现最常被家属忽视：体重下降和跌倒倾向。在普通人的“常识”中，人老了变瘦似乎是一件自然而然的事。刘晓红发现，来协和老年科门诊的老年人中，很多人被问到才会说出有体重减轻，“半年内下降2.5公斤”，原因往往是多个，可能是药物抑制食欲、焦虑抑郁影响食欲，肠胃道疾病造成消化和吸收不良等。 “不管什么原因，减轻的体重中有一部分是肌肉，如果不及时干预，会出现肌少症，进一步可能会发生衰弱，吃食水时更易呛咳并造成误吸和肺部感染。实际上，有相当一部分老人并非死于某种具体的慢性病，而是死于衰弱造成的吸入性肺炎。”刘晓红说。 老年医学引入了“衰弱”概念，以更确切地反映老年人因衰老和慢性病等导致的人体防御能力减退、疾病治疗后无法快速复原的状态。多项研究表明，高龄、单身或丧偶、营养不良、抑郁和孤独等原因都可能导致老年人的衰弱发生率升高。“对衰弱的老年人而言，不是说大病才会带来严重后果，而是一个又一个小问题引发的连锁反应，就像多米诺骨牌一样。”刘晓红强调，早期识别和筛查衰弱非常重要，这就是老年医学科正在做的事。 以骨骼肌含量下降为临床表现的“肌少症”，是衰弱早期最核心的表现之一，老年人的跌倒也与此有关。国家老年疾病临床医学研究中心主任、四川大学华西医院老年医学教授董碧蓉对《中国新闻周刊》分析，当老年人走路变慢、平衡不稳、上楼费劲、经常跌倒，就说明身体的肌肉在快速减少。“这是非常大的风险，肌肉快速流失的情况下，一旦因患病而卧床，很快就会失能。” 她进一步解释，成年人30岁以后，肌肉每年都在流失，70岁后流失速度加快。肌肉是人体蛋白质的重要储存器官。急性疾病发作时，要依靠肌肉分解提供的能量供给大脑，肌肉不足的老人并发症风险及死亡率都会大幅上升。此外，肌肉参与了血浆中70%的葡萄糖摄取，肌肉强健后可以减少糖尿病患者的药物用量，避免低血糖引发的头晕跌倒。 “但一些专科医生看老年人血糖高，就给降糖药加量，患者也只知道吃药，忽视肌肉维护，跌倒的风险反而增加，老年科则会首先建议通过抗阻力训练来增肌。这就是专科与老年医学科的区别。”董碧蓉说，“同样地，很多老人跌倒后骨折或脑出血，就会去看骨科或脑外科，发生跌倒的根源问题则没有解决。” 因此，活动能力是老年综合评估中很重要的一项。在医院的老年科病房里，无人搀扶的邹邹奶奶，颤颤巍巍地从走廊一头走向另一头，旁边有两位护士在给她计时。“只要看看老年人的步速，能走多远，就能在一定程度上判断其健康状态。”刘晓红说。 此外，邹邹奶奶还进行了智力、思维、认知等方面的测试。“比如做一道加法题。奶奶形容，从她出生到现在，还是第一次接受这样从头到脚的全面检查。”邹邹说。 一系列全面评估后，老年科医生发现邹邹奶奶还患有病毒导致的肝硬化，判断其腹部积液是心衰和肝硬化两方面原因所致，“而且肝硬化可能是更主要的因素，这对我们家属而言是一个全新的认知”。邹邹认为：“我们过去一直在老家一所三级医院看心内科，医生从没建议去做肝脏检查，因为奶奶的心衰主诉症状非常典型。” 邹邹还提到了老年人住院难的问题。在老年科，奶奶一共住院了14天，但在其他专科，“住院几乎是不可能的”。她说：“从心内科的角度，觉得奶奶的症状不足以严重到住院。我们也挂过消化科，但消化科认为，这种心衰病因明确的案例，无法被消化收治，只能在心内住。”所以在邹邹看来，能找到一个既可以做综合检查，又能住上院的地方，对老年慢性病患者而言“太稀有了”。 但现实中，仍存在大量对老年科的误解。上海是国内老龄化程度最高的地区之一，老年医学科的建设也走在全国前列，早在2018年，二级及以上综合性医院中，开设老年科的医院占比就达到89%。然而，据上海陪诊师柯沉观察，现在仍有很多上海老人不清楚老年科能提供全面的综合评估服务，还有一些人认为老年科“只与日常简单的护理或养老相关”。“多数人不了解老年科的真正作用。”他对《中国新闻周刊》说。 刘晓红指出，公众对老年医学科的认知是逐步建立的。北京协和医院早在2006年就成立了老年科，早期几乎没有病人，“都是在别的专科挂不上号来我们科”，后来患者发现在老年科确实可以有效解决问题，还能开多病用药，就慢慢地形成黏性。 什么样的老人适合看老年科？“对家属来讲，最直接的判断标准是，只要老人出现了功能上的变化，并且已经影响到日常生活活动，比如厌食、体重减轻、失眠、跌倒、记忆力减退等，就可以来老年科。”刘晓红说。 董碧蓉还建议，“多病共存”的老人在手术前应该来老年科进行一个更全面的评估，从综合的角度评判一下手术可能带来哪些风险，可有效减少手术并发症和降低死亡率。“老年人是最特殊的人群，就像一部用了很久的机器，把这个零件拧好了，可能其他零件又松了。”她形容道。 爆发式增长3倍背后 老年医学科建设潮是从2019年开始的。 2019年11月，国家卫生健康委、医保局等八部门联合发布《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变，并首次提出一个量化任务目标：到2022年，二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例要达到50%。 随后，这一数字在官方文件中不断升级。最新的目标是，到2027年末，达到80%。“加快补齐老年医学服务短板”也出现在2024年的政府工作报告中。 自上而下的政策引导下，老年医学科“全面开花”。2018年，全国共有1519所医院设置了老年科。到2023年底，这一数字增加了3倍。多位受访医生指出，在爆发式增长的“热闹”背后，一些医院的老年医学科只是形式上成立了，却名不副实。 “很多基层医院由于人才储备和基本建设达不到要求，只能在原来的康复科、神经内科、心血管科或中医科上挂了个老年医学科的牌子，因为这些科的老年人较多。还有一些老年科和全科并在一起，是同一套人马。”中华医学会老年医学分会委员、广州市第一人民医院老年病科主任医师楼慧玲对《中国新闻周刊》说。 她指出，随着国家顶层的重视，这一现象有所改观，但总体而言，老年医学科的发展仍处于初级阶段。“我去基层考察，一些医生就问我：专科也能看老年人，为什么还要专门成立老年科？” 中国的老年医学科从干部保健科发展而来，最初收治的很多患者都是失能失智、不能自理的老人，老年科当时被称为“养老送终的科”。今天，在部分医院，这一现象仍没有从根本上扭转。一位不愿具名的北京三甲医院老年科医生对《中国新闻周刊》说，有很多专科不要或救治难度太大的患者被推来老年科，“我在一些二级医院老年科看到，他们大量收治的是卒中后或反复肺部感染的老人，给老人用上抗生素、插个鼻管就转走了，也没有时间做综合评估”。 在她看来，判断一个老年科的虚实只需要看两点：有没有进行老年综合评估；是否有完整的老年医学多学科团队。区别于专科诊疗模式，老年医学科需要对患者进行多学科综合治疗和“一站式”共病管理，因此必须组建多学科团队，包括老年科医生、临床药师、营养师、康复师、临床心理师，乃至医疗社工，“彼此之间打配合”。 对很多基层医院而言，这是一个过高的门槛。王姳2024年曾在安徽某县级医院老年科工作过一年。该医院的老年科于2022年底成立，一共只有4名医生、十多位护士。“我们就这么几个人，根本忙不过来，都是24小时值班。”她对《中国新闻周刊》说。 王姳介绍，在基层，老年科医生像是“一个什么病都看的全科医生”。来就诊的患者以70岁以上的老年人为主，大都是由急诊科和其他专科转过来，有的合并了好几种慢性病，且每种病都很重。作为老年科医生，最常看的是心脑血管和呼吸系统疾病，如果遇到处理不了的危急重症情况，就请专科医生来会诊。她也会给部分患者做老年医学评估，“就是沟通填表，都是找一些好沟通的老人做，有的年龄太大了，你问他什么都不清楚”。 她说，还有很多老年人频繁来住院，“有的一个月就来住一次，感觉是把这里当作变相的养老院或医养结合机构，因为这里更适合老年人住，而且能比专科住的时间更长，老年科的平均住院日是7—10天，专科是3—7天”。由于工作压力太大，她最终选择从医院离职。 楼慧玲注意到，很多基层的老年科医生认为综合评估很烦琐。在毛拥军看来，这还是以疾病为中心的专科思维，老年医学科倡导的是一种以人为中心的整合医疗思维。 刘梅林指出，老年医学科在做综合诊疗时需要平衡人体内各个系统疾病、平衡不同疾病之间的用药。一个合格的老年科医生，既要有大内科的综合训练和多学科知识，还要在某个具体的老年病领域拥有专长，同时充分了解老年人的生理和病理特点，并将这些都融合到一起，“这种融合绝不是上几堂课就能做到，在知识积累的基础上，还要有丰富的临床经验”。 老年人共病管理中，最能体现“平衡与融合”的是药物重整。据世界卫生组织统计，全球每年约七分之一的老年人死于不合理用药。老年人同时使用五种及以上药物，被视为多重用药。在中国，老年人多重用药的现象尤为突出。刘晓红的患者中，同时服用8—10种药物很常见。 多位老年科医生指出，以单病种为中心的专科治疗最大的问题，就是各自开各自的药，造成用药矛盾与重复。毛拥军遇到过一个极端案例：一位老人每天服药多达90片。这位89岁的老人患有心衰、高血压、慢性阻塞性肺疾病等多种慢性病，每个专科针对每一种疾病都给他开了几十种药物，老人还根据道听途说加了一些保健药。 “每顿吃药时，老太太都要拿一大杯水，分2—3次才能把全部药一点点给他喂下去。我们看了都很吃惊。”毛拥军感慨，“病情不稳定时，谁给老人加药，都被他认为是救命稻草。三甲医院尚且如此，在基层这种现象就更普遍了。”但是，共病管理绝不是所有疾病药物的单纯相加。 经过老年科的多学科会诊和药物重整，医生最终将老人的药物从90片减为不到30片。毛拥军举例说，老人此前因心衰导致转氨酶升高，这是反映肝细胞损失的一项指标，消化科医生于是给他开了三种保肝药，但心衰缓解后，转氨酶就会自然下降，这些药都没有必要。 此外，老人还用了一种治疗心脏病很有效的药物倍他乐克，但它会诱发老年人的哮喘加重，医生重新选择了一种对呼吸系统没有影响的药物。“兼顾了两种不同的疾病。”毛拥军解释。他所在的老年科门诊，经常给老年人一次性减少10—20片药。 相比药物调整，思维和理念的转变是最难的。“从这个角度而言，我们距离实践真正的老年医学还有一段距离。”毛拥军说。 为了推动理念的更新，2021年以来，国家卫生健康委将老年医学人才纳入中央财政支持的卫生健康紧缺人才培训项目，每年都在各省举办老年医学人才培训班。但真正“既综又专”的老年医学人才依然匮乏，很多基层医生如王姳则是“忙得根本无法参加”。 从长期来看，老年医学的人才短板要想补上，还需从教育抓起。目前，老年医学课程在很多医学院校中只是本科生的一门选修课，并非必修。在住院医师规范化培训轮转中，老年医学科也不是“必转”。刘晓红建议，中国可以参考其他国家的经验，如一些国家的医学生在科室轮转时，必须转到老年医学科，岗后继续教育也建议把老年医学纳入进去。 实际上，在一个老龄化程度不断加深的社会里，老年医学理念的传播，不应局限于老年医学科医生。未来，所有医生都要正面与衰老短兵相接。董碧蓉指出，一些专科医生已发现，面对越来越多的老年患者，传统的治疗方案效果往往不如预期。因此，专科医生也必须跳出以单病种为核心的诊疗模式，多考虑不同疾病之间的相互联系，针对老年人的特点进行多学科综合治疗。 “医改先锋队” 然而，踩在老龄化时代风口上的老年医学科，现实中却面临着尴尬的处境。 老年医学专业的学生很快发现，自己从事的虽然是“夕阳人群，朝阳事业”，但求职时却屡屡碰壁，“遭遇就业歧视”“找工作抠破头皮”“别来老年医学，快跑！”等评论时常出现在社交媒体上。很多学生陷于“大医院不要、小医院不招、社区要全科”的“三不管”地带。多位受访医生解释，因为很多大医院的老年医学科仍更想要有心血管、消化等专科背景的学生。 就业市场的冷热，反映出老年医学科当下发展的深层困境：一个根深蒂固的以专科为主导的医疗体系中，“少数派”的突围很难。“除非从底层逻辑开始改革，也就是改变指挥棒。”前述北京三甲医院的老年科医生说。这个指挥棒，就是医保支付方式改革。 有老年医学专家指出，已在全国逐渐推开的按病组(DRG)支付方式改革主要按单病种打包付费，与老年医学科的诊疗模式不相匹配。一方面，老年患者的特点是“多病共存”，按现有医保支付方式，只能按一个病种付费，难以覆盖老年科的“共病”治疗费用，超额需由科室医生自行承担；另一方面，老年医学科缺乏收入来源，老年综合评估、康复、营养等多种以功能为核心的关键服务都没有纳入医保支付范围。 “这就是为何基层老年科医生普遍没有动力做老年综合评估。”前述老年科医生说，“既费劲还没有任何收益，而且评估之后也缺乏团队进行后续的干预指导。”多学科团队的建设也需要医院进行资源支持，楼慧玲认为，在现有医院绩效考核体系下，老年医学科在收入、药费、平均住院日、床位周转率等多项“国考”(指三级公立医院绩效考核)关键指标上都不占优势，因此在争取资源时处于不利地位。 北方某省一位老年医学专家对《中国新闻周刊》说，在卫生健康行政部门对公立医院的100分制年终考核中，其所在医院老年医学只占1分，在全院垫底，与心内科、胸外科、消化科等传统的“黄金专科”比相差很远，“这意味着老年科在院领导眼中是可有可无的，怎么可能得到持续性的支持”。 本质上，医院的绩效考核体系也是以医保为指挥棒，因此，医保支付方式改革是老年医学科发展的最根本痛点。刘晓红建议，考虑到老年患者群体的特殊性，最好能在DRG单病种打包付费之下“开一个口子”，专门进行“共病支付”。 另一位来自三级医院的老年科医生对《中国新闻周刊》说，老年人治疗的难度往往很大，因为不同老年人的个体差异很大，而且在单一急性疾病的救治过程中可能引发一系列并发症，“比如治疗心梗时消化道出血了，打造影剂之后患者肾功能衰竭了”，正是由于治疗的复杂性与不确定性，以及大概率会超出支付额度，很多医生都对高龄老人“绕着走”，这也是当下老人看病难的一大痛点。“如果能在医保支付中根据老年患者的年龄、治疗的难度系数等做一些权重的倾斜，扩大支付范围，就能在一定程度上减少医院对老人救治的畏难情绪。” 董碧蓉指出，对老年医学科的治疗而言，除在急性期给予患者少量药物之外，更关键的是非药物措施，如加强营养、生活方式的改善等，“这些都不在医保的报销范畴内，因为DRG支付方式改革仍是以疾病治疗为中心，发生了问题再去事后处理，而老年科是以维持和促进老年人的功能为目标，更强调早期介入，是一种预防的理念”。 她建议，针对老年人治疗，医保支付可以适当“在功能维护上”占一定比例。比如覆盖部分康复费用，“即使每天只给一个老年患者的康复服务支付8元，也能在一定程度上减少老人出院后失能卧床的概率，从长远来看，其实节省了更多医疗费用”。 北京大学国家发展研究院教授、北京大学健康老龄与发展研究中心荣誉主任曾毅很熟悉美国的医保制度，作为杜克大学医学院老年医学部终身教授，他每年都会在杜克大学工作4—5个月。曾毅对《中国新闻周刊》建议，中国的医保以具体医疗项目的服务费支付为主，很少覆盖到预防，下一步改革可以部分参考美国经验，美国的医保制度非常关注疾病预防和老年慢性病的提前筛查。 来自美国北卡罗来纳大学教堂山分校医学院的教授迈克尔·皮格诺内长期研究慢性病防治，早在2010年，他就测算出，广泛采取有效的干预措施，如出院后护理和主要慢性病早期筛查，可以每年给美国节省高达450亿美元的医疗费用。刘晓红认为，某种意义上，老年医学科的发展，也是在促进医保支付体系改革从以疾病为中心，转向以预防为重点，从院内走向院外。“所以在很多国家，老年医学医生被称为医改先锋队。” 她指出，实现有效预防的前提，是强化基层的老年医学科建设，并且要对家庭医生培训，家庭医生负责第一道关口，跟踪老年人的功能与疾病情况，二级医院老年科则进行更专业的综合评估，并根据老年人不同方面的问题对接相应的医疗资源，“更严重的疾病可以去上级医院”。 “老年医学一定是接地气的。”刘晓红指出，从急性医疗、康复护理到长期照护，从三级医院到区县级医院再到社区，构建一个分层管理的老年医学网络，以社区为中心，这就是世界卫生组织在2017年提出的“老年人整合医护照料模式”，也是老年医学科所追求的医疗模式改革方向。 “老龄化的问题绝不是老年医学科可以单独应对的。”在刘梅林看来，需要民政、卫健、医保等多部门在顶层设计上形成合力，自上而下、自下而上一起双向推动，才能把“老年医学科的建设做实”，而不是仅停留在一个概念上。 中国在加速迈入老龄化时代的同时，也进入了“长寿时代”。国家卫生健康委2023年的数据显示，我国人均预期寿命已达到78.6岁。早在2019年，国家卫生健康委老龄健康司司长王海东就指出，中国人均健康预期寿命仅68.7岁，也就是说，预计我国老年人平均带病生存时间将近10年。“这是一个非常严峻的问题，中国的老龄化是一个不健康的老龄化。”董碧蓉说。 有研究表明，2030年我国失能老人将超过7700万，给家庭和社会带来沉重的负担。2017年，曾毅和合作者联合在《柳叶刀》上发表论文，提出“胜利的成本”概念。他指出，虽然老年人由于医疗条件的改善而得以存活更长时间，但随着年龄增长，躯体活动能力和认知功能却在不断下降，残障率增高。“今天与2017年时相比，随着失能老人数量的增长，我国人口老龄化‘胜利的成本’也在不断增加。”他分析。 曾毅建议，未来应充分考虑老年人群的社会经济特征、健康行为、心理调适、社会参与、饮食营养等个人因素和社区环境因素。“在降低成本、增加效益的可能方案中，大力发展适老化住房与社区老年照料服务体系是短期内最有效的；而努力实现‘主动健康老龄化’，积极实施改善老年人心理和生理状态的干预措施，不断促进老年人健康水平，从长期来看将是最有效的。” (文中佳佳、邹邹、柯沉、王姳为化名) 《中国新闻周刊》2025年第3期 声明：刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权责任编辑：刘阳禾koa12jJid0DL9adK+CJ1DK2K393LKASDad
编辑:马建国
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6)在这里要纠正大家一个误区，虽然说痛风是“吃”出来的，但约80%的尿酸是我们身体内部通过代谢产生的，饮食因素只约占20%左右，所以单靠饮食控制是远远不够的，一定要联合规律的药物降尿酸治疗。
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